院内感染対策指針

院内感染対策指針の目的

この指針は、医療法人　清須呼吸器研究会　はるひ呼吸器病院（以下「当院」とする）の理念である「病気を診ずして　病人を診よ」に基づき、院内感染の予防・再発防止及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における院内感染防止対策体制を確立し、患者様および病院職員に、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

院内感染対策に関する基本的な考え方

1. 院内における感染防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図る。このため、患者様・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者様が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。併せて感染経路別予防策を実施する。
2. 個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応する。院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。
3. 感染が発生した事例については速やかに捕捉・評価して、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点を明らかにし、その根本原因を究明し、これを改善する。

院内感染対策に関する管理組織体制

当院における院内感染対策推進のため、以下の組織を設置する。

1. 感染管理対策室
2. 感染防止対策委員会
3. 感染対策チーム（ICT）
4. 抗菌薬適正使用支援チーム（AST）

- 感染管理対策室

病院長直轄の部署として、院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善を講じる等、横断的な判断のもと、機動性を発揮して、院内感染対策の中核的な役割を担う。

- 感染防止対策委員会

院内感染対策に関する意思決定機関として、毎月1回会議を行い、感染対策に関する事項を検討、決定する。

- 感染対策チーム（ICT）

実際的な感染対策を実行する組織として、対策の立案・実行・評価を行う。各部門の感染リンクスタッフと協働して、感染対策に関する業務を実践する。

- 抗菌薬適正使用支援チーム（AST）

感染症の治療に対する効果を高め、耐性菌の発生を抑えるために、抗菌薬の適切な管理・支援を行う。

院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

1. 院内感染対策の基本的な考え方及び具体的方策について、全職員を対象に研修会を年２回以上定例開催する。
2. 新規採用職員対象に院内感染対策に関する教育を行う。また、中途採用者に対しても必要に応じて教育を行う。
3. 新規採用時、中途採用時のほか、必要に応じて職業別、部署単位、委託職員を対象に研修会を開催する。
4. 院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催状況を広く告知し、参加を支援する。

感染症の発生状況の報告に関する基本方針

当院では、感染対策チーム（ICT）が院内ラウンドを実施し、院内各部署の感染管理状況の把握と現場への個別指導を行い、感染対策に当たる。当院の細菌分離情報は感染管理対策室に報告され、ICCで報告、病院内各部署に周知する。

院内感染発生時の対応に関する基本方針

1. 院内感染発生時は、発生部署の職員が直ちに感染管理対策室に報告し、感染管理対策室は発生状況を病院長、委員長に報告する。
2. 感染管理対策室は、発生原因の究明、感染経路の遮断及び感染の拡大防止に努める。
3. 院内での感染症の発生状況は、感染防止対策委員会で報告し、病院内各部署に周知する。
4. 特定の感染症の院内集団発生を検知した場合は、所轄の保健所などと連携を取り対応する。

院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、院内感染対策マニュアルを通じて閲覧することができる。

院内掲示板に掲示、および当院ホームページに掲載し、当院を利用するすべての方が閲覧できる。

その他の院内感染対策の推進のために必要な基本方針

感染対策の具体的内容は、「院内感染対策マニュアル」内に記載し、常に参照ができる場所に設置する。感染対策に関するコンサルテーション（相談）は感染管理対策室が対応し、常に問題の集約や対応の協議を行う。

院内感染対策マニュアルは、必要に応じて見直し、改訂結果は全職員に周知徹底する。

（附則）
この指針は2022年5月1日より施行する。

病院長